Hvordan sikres kvalitet i interventionel smertebehandling

EpicNordic smerteklinik » Smertebehandling » Kvalitet i smertebehandling

Kvalitet i interventionel smertebehandling

Som kroniske smertepatient er der en væsentlig grund til varsom navigation i behandlingstilbud. Der et forståeligt incitament til at afprøve al smertebehandling, som tilbyder en mulighed for lindring. Ligeledes har behandleren typisk et stort incitament til at afhjælpe patienter med smertesymptomer. Tilsammen øger det risikoen for, at der genenmføres behandling, som ikke er indiceret eller korrekt appliceret.

I det følgende gennemgår vi nogle af de forhold, som man skal være opmærksom på, for at sikre bedst mulige kvalitet i diagnostik og smertebehandling.

Diagnostiske undersøgelser – hvad du skal overveje

Meget behandling genenmføres på baggrund af klinisk diagnostik. Dvs. at led undersøges for bevægelsessmerter, kroppen undesøges for triggerpunkter for smerter mv.
Nogle smertepatienter får også genenmført parakliniske undersøgelser såsom MR og CT-skanninger.
Alle disse undersøgelser kan ikke undværes. Men mange smertetilstande ikke kan ses på skanning, så er skanningerne ofte mest væsentlige til at udelukke anden årsag til smerterne.
Men når diagnosen er usikker, så vil der altid være en usikkerhed efter en behandling, om behandlingen fejlede eller om diagnosen fra start var forkert.

Den bedste diagnostiske undersøgelse indeholder en konkret forståelse for de mulige årsager til smerterne, og en plan for hvilket opklarende spørgsmål, den diagnostiske undersøgelse vil afklare. Sådan at både et positivt resultat og et negativt resultat af diagnostikken eller behandlingen har værdi i den samlede forståelse af smertetilstanden.

Alt for mange diagnostisk undersøgelser udføres på en sådan måde, at man ikke nødvendigvis er kommet tættere på at afgrænse smerteårsagen. Det er spild af tid og penge.

Diagnostiske blokader – altid ultralydsvejledt

Selektive diagnostiske blokader, dvs. lokalbedøvelse af specifikke nerver eller smertegivende strukturer såsom ledbånd, rummer muligheden for at diagnosticere den smertegivende struktur, hvor MR og Ct-skanninger ikke har vist nogen årsag.
Selektive blokader kan pin-pointe den smertegivende struktur, hvor en klinisk undersøgelse kun giver en formodning.
Det betyder at man kan bruge resultatet af en specifik blokade, uanset om den giver smertefrihed eller ej. Ved et negativt resultat, har man afklaret at den specifikke struktur ikke er medvirkende til smerten, og man kan derfor udelukke en mulig smerteårsag, og arbejde struktureret videre med de øvrige smertemuligheder. Men selv med et ultralydsapparat, afhænger kvaliteten meget af erfaring med brugen af ultralyd.

Ved neuropatiske smerter (nervesmerter) er ultralydsvejledte blokader, og indgående viden om identificering af nerverne med ultralyd, i særdeleshed uundværligt, og rummer muligheder for mange smertepatienter.

Ultralyd og erfaring

Det er ikke ligemeget hvordan blokaderne anlægges. Ved alle ‘blindt’ anlagte blokader, dvs. uden ultralydsvejledning, eller ved begrænset ultralydserfaring for den behandlende læge, så vil resultatet fortsat være usikkert: Skyldes den manglen effekt at nerven eller ledbåndet ikke er smertegivende? Eller er det fordi blokaden blev forkert anlagt?
Kun sikker placering af indsprøjtningen ved ultralyd, og betydelig erfaring kan sikre, at resultatet, uanset effekt, har den værdi, som det burde have, til at afgrænse smerteårsagen, og komme videre i den diagnostiske proces.

Behandlinger – de vigtigste overvejelser

Succesen af den diagnostiske undersøgelse, og kvaliteten af det meste interventionelle smertebehandling, er direkte forbundet til den behandlende læges erfaring med ultralyd og identifikation af nerver og mulige smertegivende strukturer.
Forskningsaktivitet indenfor det pågældende område er en væsentlig indikator for kvalificeret behandling.

Kroniske smerter, som kan behandles interventionelt, har typisk et meget genkendeligt forløb med uændret smerteårsag. Ved en kvalificeret diagnostik ved behandlingsstart, er der oftest ikke behov for yderligere og gentagen diagnostik.
Gentagne ændringer i behandling og fokus for den interventionelle behandling tyder på en utilstrækkelig diagnostik eller en ufuldstændig forståelse af smerteårsag eller nervebaner.

Kvalificeret diagnostisk undersøgelse og behandling bør oftest kunne gennemføres med én undersøgelse og én behandling. I alle andre situationer bør du overveje om din behandler er den rigtige til opgaven.

Cryoneurolyse til behandling af nervesmerter

Den cellemæssige forandring, dvs. konsekvensen, ved frysning af en nerve under -20 grader er videnskabligt velbeskrevet. Det betyder, at svigtende effekt af cryoneurolyse, primært kan skyldes to forhold:

  1. Den, eller de, smertegivende nerver er ikke korrekt identificeret:
    Resultatet af cryoneurolyse bliver aldrig bedre end den smertereduktion, som opnås ved den diagnostiske blokade med lokalbedøvelse. Hvis smerten ikke ophører ved den diagnostiske blokade, så er der sandsynligvis andre nerver eller nervegrene involveret end de, som er blokeret. En kvalificeret kortlægning af involverede nerver, på baggrund af intensiv erfaring med ultralydsvisualisering af nerve og nerveforgreninger, er afgørende.
  2. Frysningen af samtlige nervefibre har været utilstrækkelig:
    Ved utilstrækkelig frysning af nervefibre, opnås ikke destruktion af nervefibrene (axotnotmesis) men i stedet en midlertidig ‘lammelse’ (neuropraxi) af nervefibrene. Dette medfører en korterevarende oplevelse af smertefrihed, typisk 2-8 dage, indtil nervefibrene restituerer, hvorefter smerterne recidiverer.
    Det er vigtigt at understrege, at dette er ikke en succesfuld behandling. Kortvarig smertefrihed efter cryoneurolyse er et behandlingssvigt, forårsaget af utilstrækkelig cryoneurolyse.
    Utilstrækkelig cryoneurolyse er vil oftest være et resultat af upræcis placering af den frysende probe, eller forsøg på frysning af en nerve med for stor diameter. Vurdering af muligheden for præcis placering af den frysende probe og nervens diameter kan hyppigst vurderes på forhånd, og behandlingsforsøg bør ikke gennemføres, hvis disse forhold ikke er usikre.

 

Botox (botulinumtoksin) omkring nerven til nervesmerter

Brugen af Botox (botulinumtoksin) til behandling af neuropatiske smerter anses fortsat som eksperimentel. Dvs. botulinumtoksin til behandling af smerter sker udenfor indikation (off-label behandling). Der findes en betydelig mængde forskning som peger på smertelindrende effekt, og behandling med botulinumtoksin til nervesmerter anbefales af “National behandlingsvejledning for neuropatiske smerter” fra Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) og Dansk Neurologisk Selskab (DNS), samt NeuPSIG “The neuropathic pain special interest group” ved International Association for the study of pain (IASP).

EpicNordic’s egne opgørelser over gennemførte behandlinger og opfølgninger viser at mere end 50% angiver betydelig smertereduktion efter behandling med botulinumtoksin, hvilket vil sige smertereduktion til et niveau, hvor smerterne angives som acceptable uden yderligere behandlinger.
Botulinumtoksin fjerner altså typisk ikke smerten, man kan ved behandlings-succes reducere smerten til at acceptabelt niveau.
EpicNordic’s resultater er baseret på klinisk erfaring, men resultaterne stemmer overens med eksisterende forskning.

Mange behandlere genenmfører gentagne behandlingsforsøg med indsprøjtninger af botulinumtoksin i området for smerter, eller stikker “blindt” efter nerven.
Der er intet videnskabeligt grundlag for at forestille sig at effekten kommer efter flere behandlinger. Hvis effekten ikke indtræder efter første behandling, så er metoden forkert, eller botulinumtoksin virker ikke på dine smerter.

EpicNordic’s behandling med botulinumtoksin udføres som præcis ultralydsvejledt indsprøjtning omkring de specifikke involverede nerver. Det betyder at resultatet kan bruges uanset om der er smertelindrende effekt. Ved fravær af smertelindring, kan man udelukke botulinumtoksin blandt mulige smertebehandlinger, og stedet gå videre med planlægning af øvrige behandlingsmuligheder, fremfor vedblivende at gentage behandlingsforsøget.
Præcis ultralydsvejledt indsprøjtning af botulinumtoksin omkring nerver er en specialistopgave, både med hensyn til den ultralydsvejledte indsprøjtning, men også for den specifikke nerve-anatomi for de perifere nerver.
Ultralydsvejledt indsprøjtning omkring nerver er en anæstesiologisk specialkompetance. Intet andet lægefagligt speciale indeholder ultralydsvejledte blokader af nerver. Se EpicNordics forskningsportefølje vedrørende vores forskning i ultralydsvejledte nerveblokader.

Har du spørgsmål

EpicNordic er en professionel smerteklinik, med speciallæger i Anæstesi, som udfører og deltager i international interventionel smerteforskning.
Vores udgangspunkt i Nerveskadeklinikken på Aarhus Universitetshospital, den akademiske og kliniske erfaring samt forskningsaktiviteten, giver et grundlag og værdisæt, som garanterer den bedste kvalitet i din smertebehandling.
EpicNordic står gerne til rådighed, hvis du ønsker en faglig vurdering af dit behandlingsforløb. Kontakt os for spørgsmål, eller book en online-vurdering, hvis du ønsker en vurdering af din behandling eller dit behandlingsforløb.

 

 

Jan. 2025 / Thomas Dahl Nielsen

EpicNordic smerteklinik » Smertebehandling » Kvalitet i smertebehandling

Copyright by EpicNordic 2024. All rights reserved.