CRPS behandling

Behandling af CRPS

Complex regional pain syndrome (CRPS) er en kronisk smertetilstand, som typisk kan opstå efter kirurgi eller traume. Smerterne og symptomerne er uforholdsmæssige i forhold til skaden eller traumet størrelse og lokation, og indeholder en kombination at hyper-følsomhed (allodyni/hyperalgesi) og hudforandringer (farve, sved, hår) og evt. motorisk påvirkning.
Det er et krav for diagnosen, at symptomerne ikke holder sig inden for en nerves forsyningsområde, men breder sig uden tilsyneladende relation til disse afgrænsede nerve-områder.

EpicNordic smerteklinik har i flere år, set, undersøgt og behandlet mange patienter med diagnosen CRPS.
Vi har ikke formaliseret disse erfaringer i videnskabelige undersøgelser, og kan derfor ikke hævde videnskabelig evidens på området. Nedenstående er et udtryk for vores erfaring fra disse kontakter.

Stort set alle patienter, men forudgående diagnosticeret CRPS, har ved undersøgelse vist sig, med overvejende sandsynlighed, at have skade på en eller to overfladiske (kutane, sensoriske) nerver, opstået i forbindelse med traumet.
Fordelen ved diagnostikken, som vi udfører er, at vores ekspertiseområde er visualisering af selv ganske små nerver med ultralyd. Dette er ikke en kompetance, som findes hvor CRPS normalt udredes. Dette tillader at følge forløbet af disse nervegrene, som ofte viser sig at forløbe præcis gennem det traumatiserede område. Ved specifik, ultralydsvejledt lokalbedøvelse af disse nervegrene, har vi i flertallet af tilfælde oplevet, at patienter med diagnosticeret CRPS er blevet komplet smertefrie under bedøvelsens virkningsvarighed. 
Yderemere er det vores erfaring at de omkringliggende symptomer, fra områder udenfor nervens forsyningsområde, er blevet umiddelbart normaliseret, når smertesignalet fra disse primære nervegrene blokeres.
Det vil sige at vores erfaring peger på:

1. Nerveskade af en overfladisk (butan, sensorisk) nerve kan giver symptomer, som er uadskillige fra de diagnostiske kriterier for CRPS.
2. En ukendt delmængde at patienter med diagnosticeret CRPS har i virkeligheden nerveskade. Det er uvist om dette drejer sig om alle, om flertallet, eller et mindretal. Vores erfaring peger på minimum et flertal.
3. Blokade en enkelt nerve, som forløber genenm et traumatiseret område, kan i flere tilfælde eliminere symptomer, der er diagnosticeret som CRPS.
4. Nervens forløb gennem det traumatiserede område sandsynliggør, at skade på nerven medfører et primært neuropatisk smertesignal fra denne nerve.
5. Blokade af den relevante nerve kan umiddelbart eliminere symptomerne rundt om nervens forsyningsområde, som ellers har være årsagen til, at man har afvist en enkelt nerve som årsag.
6. Ophør af symptomer rundt om nervens forsyningsområde, både sensoriske og motoriske, tyder på kobling mellem nervens smertesignal og nabosegmenter på rygmarvsniveau.

Dette er IKKE ensbetydende med, at vi har evidens for, at alle patienter med symptomer på CRPS har en grundliggende nerveskade som årsag. Der er mulighed for, at de patienterne med CRPS-diagnose, som har opsøgt vores smerteklinik, udgør en særlig delmængde af CRPS-patienter. Men det har været åbenbart, at blandt denne gruppe, har det været muligt, at identificere en underliggende nerveskade hos flertallet.

Ved at følge ovenstående som behandlingsprincis, har vi ikke bare identificeret de primære smertegivende nerver hos mange patienter med CRPS-symptomer, men også succesfuldt langtidsbehandlet symptomerne, som vi behandler andre nerveskader, nemlig med botulinumtoksin, indsprøjtet ultralydsvejledt omkring de skadede nerver.

Det nedenstående er beskrevet på baggrund af denne erfaring med CRPS-patienter og ikke på baggrund af den eksisterende videnskabelige evidens på området

Symptomer ved CRPS forårsaget af nerveskade

Stikkende, skærende, brændende, elektriske eller jagende smerter i et sammenhængende område, ofte hånd, arm, fod eller ben. Smerterne er forbundet med øget følsomhed af huden i en del af området. Huden kan i perioder være varm og rød. Der kan være alderledes sved-mønster og ændret hårvækst.

Skadesmekanisme

Hel eller delvis overskæring af nerver, eller overstræk af nerven, ved kirurgi eller traume. 

Diagnostik af nervesmerter ved CRPS

Nerveskade kan ikke ses ved CT- eller MR-skanning.
Nerveskade kan diagnosticeres ved neurofysiologisk undersøgelse (elektrisk måling af signal i nerven). Men begrænsningen ved den neurofysiologisk undersøgelse, er at der udelukkende måles på hoved-nerver, dvs. på enkelte af de stor nervegrene. Der måles ikke på små nervegrene eller side-grene, som oftest er udsat for traume og kirurgi. 
En klinisk undersøgelse hos EpicNordic smerteklinik, og afgrænsning og optegning af det berørte område, kan give en formodning om den beskadigede nerve.
Den sandsynlige diagnose kan herefter bekræftes af en specifik ultralydsvejledt blokade ved den diagnostiske undersøgelse af neuropatiske smerter, som udføres hos EpicNordic.

Interventionelle behandlingsmuligheder til behandling af CRPS med nerveskade

(Se oversigt til højre)

Nerveskader kan ikke helbredes. Men ved specialiceret smertebehandling kan smertesymptomerne i de fleste tilfælde behandles med teknikker indenfor interventionel smertebehandling, særligt hvor medicinsk smertebehandling har haft utilstrækkelig effekt eller uacceptable bivirkninger.

Binyrebarkhormon her ingen effekt ved CRPS symptomer og nerveskade.
Hydrodissektion har ingen effekt ved CRPS symptomer og nerveskade.
Kirurgisk release har ingen effekt ved CRPS symptomer og nerveskade.
Botulinumtoksin (Botox) kan generelt benyttes ved nervesmerter på baggrund af nerveskade, og giver erfaringsmæssigt betydende smertereduktion, ved injektion omkring de smertegivende nerver, hos 50-60%.
Neuromodulation kan benyttes ved nervesmerter, men udføres kun i særlige tilfælde, og kun på universitetshospitalerne.
Cryoneurolyse kan benyttes til blokerende smertebehandling ved nervesmerter. Cryoneurolyse kan give komplet smerteophør ved korrekt application, men er en større procedure end indsprøjtning, og skal reserveres til tilfælde hvor botulinumtoksin ikke har haft effekt.
Neurektomi samt termisk og kemisk neurolyse kan ikke anses for standardbehandling, grundet risikoen for svær forværring af smertetilstanden.
Medicinsk smertebehandling er muligt, og udføres bedst i regi af smertespecialister.

Erfaring fra behandling af CRPS ved nerveskade

Behandling af nervesmerter med de interventionelle behandlingsmuligheder er EpicNordic’s kernekompetance.
EpicNordic har behandlet mange patienter med diagnosticeret CRPS, hvor den underliggende årsag viste sig at være et neuropatisk smertesignal fra en beskadiget nerve.
Behandlinger følger vores normale algoritmer for behandling af nervesmerter, og har vist tilsvarende gode resultater når symptomerne har været diagnosticeret som CRPS.

Ydelser

De relevante ydelser for diagnostik og behandling af nervesmerter er:

• Diagnostisk undersøgelse – interventionel smertebehandling
• Konsultation – medicinsk smertebehandling
• Botox (botulinumtoksin)
• Cryoneurolyse