Knæsmerter
efter traume eller kirurgi
Knæsmerter
Vedvarende smerter efter knækirurgi kan skyldes beskadigelse af en eller flere nerver ved kirurgien. De 4 hyppigst beskadigede nerver forsyner et stort område omkring knæet, og der kan således være udstråling af smerterne i disse områder som er vist på figuren.
Hvis smerterne ikke er opstået som følge af nerveskade ved kirurgi eller traume, men efter belastning, vrid eller slid i selve knæleddets strukturer, så er har nerve nummer 2 på figuren også dyb nerveforsyning til ledkapslen på knæets inderside, og interventionel smertebehandling kan være mulig.
Symptomer
Ved knæsmerter efter kirurgi eller traume, som skyldes nerveskade, er smerterne typiske neuropatiske. Dvs. stikkende, skærende, brændende eller elektriske smerter et eller flere steder indenfor det markerede område (rød farve) på figuren.
Diagnostik
Nerveskade kan ikke ses ved CT- eller MR-skanning af knæet.
Afklarende diagnostik udføres ved en kombination af kliniske fund samt smertelindring ved præcise ultralydsvejledte blokader af de smertegivende nerver.
Skadesmekanisme
Kirurgi er den hyppigste årsag til nerveskade af nerverne omkring knæet. Enkelte gange ses traume mod området som årsag til nerveskaderne.
Smerter fra knæleddets dybere strukturer kan have mange forskellige årsager og skal primært vurderes og håndteres kirurgisk.
Interventionel smertebehandling kan overvejes hvis der ikke er noget kirurgisk tilbud.
Interventionelle behandlingsmuligheder
(Se oversigt til højre)
Binyrebarkhormon har ingen behandlingseffekt ved nervesmerter fra knæet.
Hydrodissektion har ingen plads i behandlingen.
Kirurgi har ingen plads i behandlingen ved nerveskade, og yderligere unødig kirurgi skal undgås.
Ved knæsmerter, uden nerveskade, udgående dybere fra knæleddet, hvor der er et kirurgisk tilbud, er kirurgi den primære behandling. Ved fravær af kirurgisk behandlingsmuligheder, kan symptombehandling i form af interventionel smertebehandling benyttes.
Botulinumtoksin (Botox) kan benyttes ved nervesmerter, og giver erfaringsmæssigt betydende smertereduktion, ved injektion omkring de smertegivende nerver, hos 50-60%.
Neuromodulation kan benyttes ved nervesmerter efter knæoperationer, men udføres kun i nogle tilfælde på universitetshospitalerne.
Cryoneurolyse kan benyttes til længerevarende blokade af smertesignalet både ved nervesmerter efter kirurgi, samt i nogle tilfælde ved dybe smerter fra knæets inderside.
Neurektomi samt termisk og kemisk neurolyse kan ikke anses for standardbehandling, grundet risikoen for svær forværring af smertetilstanden.
Medicinsk smertebehandling er muligt, og udføres bedst i regi af smertespecialister.
Erfaring fra behandling af lændesmerter
EpicNordic kan diagnosticere de smerteførende eller smertegivende nerver ved knæsmerter.
Denne diagnostik kan i sig selv forhindre unødig kirurgi på mistanke om anden smerteårsag.
EpicNordic er desuden eksperter i behandlingen af nervesmerter herunder knæsmerter, og har god erfaring med effekten af botulinumtoksin og cryoneurolyse.
Behandlingseffekten er oftest langvarig ca. 2,5-5 måneder afhængigt af behandling og årsag.
Ydelse
Den relevante ydelse for opstart af diagnostik og behandling er:
Proceduredefinitioner
- Binyrebarkhormon
- Hydrodissektion
- Kirurgisk release
- Botulinumtoksin
- Neuromodulation
- Cryoneurolyse
- Kirurgisk neurektomi
- Termisk neurolyse
- Kemisk neurolyse
- Binyrebarkhormon er et naturligt hormon i kroppen, som benyttes medicinsk til at dæmpe reaktion og hævelse i inflammeret væv.
- Binyrebarkhormon indsprøjtes ultralydsvejledt genenm en tynd nål, præcist ved den inflammerede struktur, ved interventionel smertebehandling.
- Hydrodissektion er præcis ultralydsvejledt indsprøjtning af saltvand, eller anden væske, typisk omkring en nerve, for at bryde eventuelle områder, hvor nerven er trykket mellem væv.
- Kirurgi ‘realease’ til behandling af nervesmerter udføres som kirurgisk fritlægning af nerven fra omkringliggende strukturer, der tænkes at klemme nerven.
- Kirurgisk release har kun effekt ved afklemning af nerven, ikke hvis nerven forudgående er beskadiget af kirurgi eller traume.
- Botulinumtoksin (Botox) er et toksin , som pruduceres af bakterien Clostridium Botulinum. Botulinumtoksin benyttes hyppigt i kosmetiske sammenhænge til fjernelse af rynker.
- Botulinumtoksin formodes at optages i nervecellerne, og er vist klinisk at kunne reducere smertesignalet ved nervesmerter. Effektvejen er ufuldstændigt klarlagt, men botulinumtoksin er i flere undersøgelser vist at reducere smerterne hos ca. 50-60%.
- Botulinumtoksin kan indsprøjtes under huden eller omkring den smertegivende nerve.
- Neuromodulation består af elektrisk stimulation af den smertegivende nerve, således at smertesignalet reduceres.
- Neuromodulation kan udføres som:
- Central stimulering (SCS, spinal cord stimulation), hvor nerverødderne ved rygmarven stimuleres.
- Perifer stimulering (PNS, perifer nerve stimulation), hvor den elektroden placeres langs den smertegivende nerve.
- Behandlingen er dyr, og udføres kun i begrænset omfang, og kun på universitetshospitaler.
- Cryoneurolyse blokerer nervesignalet fra en smertegivende eller smerteførende nerve ved at fryse nerven.
- Ved frysning bevares nervens ‘skelet’, mens nervefibrene nedbrydes. Dette blokerer nervens funktion og forhindre smertesignalet indtil nervefibrene er gendannede langs kanalerne i det intakte skelet.
- Cryoneurolyse er således en ‘sikker’ metode til længerevarende blokade af en nerve, da nerven gendannes uden yderligre skade ved frysningen.
- Kirurgisk neurektomi er kirurgisk overskæring af den smertegivende nerve.
Overskæring af en nerve vil umiddelbart medføre en periode med komplet tab af nervens funktion og smertefrihed.
Risiko
- Nervefibre vi altid forsøge at gendannes, og efter perioden med smertefrihed er der risiko for forværring af smertetilstanden grundet dannelse af et smertefuldt neurinom (garnnøgle af nervefibre), hvor nerven er overskåret.
- På grund af denne risiko, må kirurgisk neurektomi anses for oftest at være ‘en sidste udvej’. Dvs. en behandlingsmulighed ved svære smerter og fravær af anden behandling.
Afvigelser
- Ved nogle smertetilstande, og i dygtige kirurgiske ‘hænder’ kan denne behandling dog være den bedste, eller eneste, løsning.
- Termisk neurolyse betyder destruktion af nerven med varme, dvs. at den smertegivende nerve brændes. Dette sker typisk ved en procedure kaldet radiofrekvensablation.
- Formålet er komplet blokade at nervensfunktion og dermed smertesignalet.
Risiko
- Risikoen er, ligesom ved kirurgisk neurektomi, at der efter en periode med smertefrihed, dannes et smertefuldt neurinom ved enden af den brændte nerve. Modsat den kirurgiske neurektomi, så er der ingen teknikker ved termisk neurolyse til at reducere risikoen for neurinom.
- Termisk neurolyse bør derfor også anses som en ‘sidste udvej’, ved svære smerter og hvor anden behandling ikke er tilgængelig. Desuden skal der være informeret samtykke vedr. risikoen for neurinom og forværring af smertetilstande.
- Kemisk neurolyse betyder destruktion af nerven med alkohol eller phenol, dvs. at den smertegivende nerve ‘ætses’.
- Formålet er komplet blokade at nervensfunktion og dermed smertesignalet.
Risiko
- Risikoen er, ligesom ved kirurgisk neurektomi, at der efter en periode med smertefrihed, dannes et smertefuldt neurinom ved enden af den ætsede nerve. Modsat den kirurgiske neurektomi, så er der ingen teknikker ved kemisk neurolyse til at reducere risikoen for neurinom.
- Kemisk neurolyse bør derfor også anses som en ‘sidste udvej’, ved svære smerter og hvor anden behandling ikke er tilgængelig. Desuden skal der være informeret samtykke vedr. risikoen for neurinom og forværring af smertetilstande.
EpicNordic
smerteklinik
