Mortons neurom
neuromdannelse
Mortons neurom
Mortons neurom er en fibrøs fortykkelse af en nervegren fra den mediale plantare nerve i forfoden, som er smertgivende og kan medføre betydelige gener.
Symptomer
Mortons neurom viser sig typisk som en brændende eller skarp smerte i forfoden, ofte ledsaget af en prikkende eller følelsesløs fornemmelse i tæerne, særligt tredje og fjerde tå. Mange beskriver det som at gå på en småsten eller have en klump i skoen. Symptomerne forværres ofte ved gang eller brug af stramme sko og kan lindres ved hvile.
Skadesmekanisme
Mortons neurom formodes at opstå som følge af gentagen mekanisk irritation eller kompression af nerven i forfoden, oftest mellem tredje og fjerde mellemfodsknogle. Denne belastning medfører en kronisk inflammatorisk proces i nerven, hvilket resulterer i fortykkelse af nerveskeden og omgivende væv, som kaldes perineural fibrose. Den øgede vævsmængde skaber yderligere pres på nerven, især under vægtbæring, hvilket forværrer irritation og inflammation. Dette kan føre til en ond cirkel, hvor fortsat tryk og mikrotraumer yderligere forstærker nervepåvirkningen.
Diagnostik
Diagnosen stilles primært gennem en kombination af sygehistorie, klinisk undersøgelse og billeddiagnostik. Neuromet kan ses på CT- eller MR-skanning.
EpicNordic udfører ikke CT- og MR-skanninger, og smertepatienter med Mortons neurom, som henvender sig til EpicNordic, er typisk udredt i det offentlige sundhedsvæsen, men søger hjælp til smertebehandling.
Ved behov kan EpicNordic sikre diagnosen ved præcis ultralydsvejledt nerveblokade som vil bekræfte diagnosen.
Interventionelle behandlingsmuligheder
(Se oversigt til højre)
Ændring af fysiologisk årsag
Binyrebarkhormon kan benyttes til smertebehandling. Mekanismen er en reduktion af inflammationen omkring neuronet og dermed en aflastning af trykgenerne. Binurebarkhormon har vist nogen smertelindrende effekt i flere undersøgelser.
Gentagne injektioner med binyrebarkhormon kan dog medføre bivirkninger i form af svækkelse af sener og muskler lokalt i området, foruden skrumpning af fedtpuden i forfoden, hvilket over tid kan give symptomer.
Af den grund anbefaler EpicNordic ikke binyrebarkhormon som standardbehandling eller førstvalg.
Hydrodissektion har ikke nogen dokumenteret plads i behandlingen af Mortons neurom.
Kirurgisk release hvor nerven og neuromet bevares, men løsnes fra omkringliggende væv, hvor der skabes plads til neuronet, er beskrevet i litteraturen, men udføres efter EpicNordics erfaring ikke i Danmark.
Modulerende behandling
Botulinumtoksin (Botox) er begrænset afprøvet i litteraturen ved Mortons neurom. Et prospektive studie har beskrevet betydende smertereduktion ved botulinumtoksin.
Den potentielle fordel er den minimale procedure og den modulerende effekt, hvor smerten reduceres, men hvor nervens funktion i øvrigt bevares, uden bivirkninger.
Neuromodulation kan teoretisk benyttes ved Mortons neurom, men i lyset af omkostningerne, den højt specialiserede procedure, og det tilgængelige kirurgiske tilbud som alternativ, vil neuromodulation formentlig ikke blive tilbudt på universitetshospitalerne.
Blokerende behandling
Cryoneurolyse bliver tilbudt af flere udenlandske klinikker til smertebehandling af Mortons neurom. Dette står i kontrast til den meget beskedne litteratur om behandlingseffekten. Et Mortons neurom er for stort til at selve neuromet kan fryses med konventionel cryoneurolyse. Men nerven kan fryses i afstand til neuromet, og derved tilbyde en blokerende smertelindring.. Denne afstand er dog begrænset af, at nerven indeholder nervefibre til muskler på foden. Hvis nerven skal fryses, hvor den ikke indeholder fibre til musklerne, så bliver afstanden til neuronet så lille, at den smertestilende effekt må forventes at være mindre end 1 måned, hvilket ikke står mål med procedures omkostninger. EpicNordic anbefaler derfor ikke cryoneurolyse til behandling af smerter ved Mortons neurom.
Neurektomi anses ofte som standardbehandling, hvor non-kirurgiske tiltag ikke har haft effekt. Nerven overskæres og neuromet fjernes. Som ved alle operationer, hvor nerver overskæres, skal dette udføres af kyndige kirurger, hvor der søges at sikre mod efterfølgende amputations-neurom på nerven, der kan forvolde værre smerte.
Kirurgi kan, hvor anden behandling ikke har effekt, være den bedste mulighed til behandling af Mortons neurom.
Termisk og kemisk neurolyse kan ikke anses for standardbehandling, grundet risikoen for svær forværring af smertetilstanden.
Medicinsk smertebehandling er muligt, og udføres bedst i regi af smertespecialister.
Erfaring fra behandling af neuralgi
EpicNordic har erfaring med god effekt af botulinumtoksin-behandling af neuropatiske smerter generelt.
EpicNordic har afprøvet behandlingseffekten ved botulinumtoksinbehandling af Mortons neurom med positivt resultat.
Indtil vi har flere data, må vi dog forvente af succesraten for betydelig smertereduktion i bedste fald svarer til øvrig behandling af neuropatiske smerter med botulinumtoksin: 50-60%.
Grundet den hurtige og minimalt invasive procedure og de meget begrænsede bivirkninger, synes afprøvningen af botulinumtoksin at være det bedste valg, ved ønske om interventionel behandling hos smertepatienter, som ønsker at undgå kirurgi.
Ydelse
Den relevante ydelse for opstart af diagnostik og behandling er ved usikker diagnose:
Ved allerede diagnosticeret Mortons neurom kan disse ydelser vælges direkte efter aftale:
Proceduredefinitioner
- Binyrebarkhormon
- Hydrodissektion
- Kirurgisk release
- Botulinumtoksin
- Neuromodulation
- Cryoneurolyse
- Kirurgisk neurektomi
- Termisk neurolyse
- Kemisk neurolyse
- Binyrebarkhormon er et naturligt hormon i kroppen, som benyttes medicinsk til at dæmpe reaktion og hævelse i inflammeret væv.
- Binyrebarkhormon indsprøjtes ultralydsvejledt genenm en tynd nål, præcist ved den inflammerede struktur, ved interventionel smertebehandling.
- Hydrodissektion er præcis ultralydsvejledt indsprøjtning af saltvand, eller anden væske, typisk omkring en nerve, for at bryde eventuelle områder, hvor nerven er trykket mellem væv.
- Kirurgi ‘realease’ til behandling af nervesmerter udføres som kirurgisk fritlægning af nerven fra omkringliggende strukturer, der tænkes at klemme nerven.
- Kirurgisk release har kun effekt ved afklemning af nerven, ikke hvis nerven forudgående er beskadiget af kirurgi eller traume.
- Botulinumtoksin (Botox) er et toksin , som pruduceres af bakterien Clostridium Botulinum. Botulinumtoksin benyttes hyppigt i kosmetiske sammenhænge til fjernelse af rynker.
- Botulinumtoksin formodes at optages i nervecellerne, og er vist klinisk at kunne reducere smertesignalet ved nervesmerter. Effektvejen er ufuldstændigt klarlagt, men botulinumtoksin er i flere undersøgelser vist at reducere smerterne hos ca. 50-60%.
- Botulinumtoksin kan indsprøjtes under huden eller omkring den smertegivende nerve.
- Neuromodulation består af elektrisk stimulation af den smertegivende nerve, således at smertesignalet reduceres.
- Neuromodulation kan udføres som:
- Central stimulering (SCS, spinal cord stimulation), hvor nerverødderne ved rygmarven stimuleres.
- Perifer stimulering (PNS, perifer nerve stimulation), hvor den elektroden placeres langs den smertegivende nerve.
- Behandlingen er dyr, og udføres kun i begrænset omfang, og kun på universitetshospitaler.
- Cryoneurolyse blokerer nervesignalet fra en smertegivende eller smerteførende nerve ved at fryse nerven.
- Ved frysning bevares nervens ‘skelet’, mens nervefibrene nedbrydes. Dette blokerer nervens funktion og forhindre smertesignalet indtil nervefibrene er gendannede langs kanalerne i det intakte skelet.
- Cryoneurolyse er således en ‘sikker’ metode til længerevarende blokade af en nerve, da nerven gendannes uden yderligre skade ved frysningen.
- Kirurgisk neurektomi er kirurgisk overskæring af den smertegivende nerve.
Overskæring af en nerve vil umiddelbart medføre en periode med komplet tab af nervens funktion og smertefrihed.
Risiko
- Nervefibre vi altid forsøge at gendannes, og efter perioden med smertefrihed er der risiko for forværring af smertetilstanden grundet dannelse af et smertefuldt neurinom (garnnøgle af nervefibre), hvor nerven er overskåret.
- På grund af denne risiko, må kirurgisk neurektomi anses for oftest at være ‘en sidste udvej’. Dvs. en behandlingsmulighed ved svære smerter og fravær af anden behandling.
Afvigelser
- Ved nogle smertetilstande, og i dygtige kirurgiske ‘hænder’ kan denne behandling dog være den bedste, eller eneste, løsning.
- Termisk neurolyse betyder destruktion af nerven med varme, dvs. at den smertegivende nerve brændes. Dette sker typisk ved en procedure kaldet radiofrekvensablation.
- Formålet er komplet blokade at nervensfunktion og dermed smertesignalet.
Risiko
- Risikoen er, ligesom ved kirurgisk neurektomi, at der efter en periode med smertefrihed, dannes et smertefuldt neurinom ved enden af den brændte nerve. Modsat den kirurgiske neurektomi, så er der ingen teknikker ved termisk neurolyse til at reducere risikoen for neurinom.
- Termisk neurolyse bør derfor også anses som en ‘sidste udvej’, ved svære smerter og hvor anden behandling ikke er tilgængelig. Desuden skal der være informeret samtykke vedr. risikoen for neurinom og forværring af smertetilstande.
- Kemisk neurolyse betyder destruktion af nerven med alkohol eller phenol, dvs. at den smertegivende nerve ‘ætses’.
- Formålet er komplet blokade at nervensfunktion og dermed smertesignalet.
Risiko
- Risikoen er, ligesom ved kirurgisk neurektomi, at der efter en periode med smertefrihed, dannes et smertefuldt neurinom ved enden af den ætsede nerve. Modsat den kirurgiske neurektomi, så er der ingen teknikker ved kemisk neurolyse til at reducere risikoen for neurinom.
- Kemisk neurolyse bør derfor også anses som en ‘sidste udvej’, ved svære smerter og hvor anden behandling ikke er tilgængelig. Desuden skal der være informeret samtykke vedr. risikoen for neurinom og forværring af smertetilstande.
EpicNordic
smerteklinik
